Será que o plano de saúde tem cobertura de home care? O que é de direito do paciente?

Existem várias dúvidas comuns sobre home care, muitas pessoas não sabem que têm direitos e existem situações que precisam pagar um valor muito alto para manter um familiar com o suporte de home care para continuar o tratamento em casa.

Segundo informações do Grupo Assenfer Home Care, existem mais de 310 mil pessoas utilizando o serviço de home care no Brasil e mais 600 empresas que têm este tipo de mão de obra de profissionais.

Além da estrutura montada, em geral tem uma equipe para assistir o paciente como: terapeutas, enfermeiros, nutricionistas entre outros, pois depende da recomendação médica de cada paciente.

Conversamos com o João Henrique Tristão, que é advogado especialista na área de saúde, penal e bancário e co- fundador da ong Chega de descaso e já ganhou mais de 20 causas na justiça relacionadas ao home care para esclarecer dúvidas relacionadas ao assunto.

1 A internação domiciliar custeada pelos planos de saúde está prevista no rol de procedimentos da ANS?

R: O conceito de internação domiciliar está previsto na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), juntamente com a lei Federal nº 14.454/2022, que estabeleceu uma regra importante, pela qual, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos da ANS a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde de que tenha comprovação médica e evidências científicas no plano terapêutico

2 Quando não autorizado o home care pelo plano de saúde, é obrigatório a permanência do paciente no hospital que tem a recomendação de continuidade de tratamento em domicílio?

R: A internação domiciliar, segundo a lei, é possível ter continuidade do serviço de internação hospitalar contratualmente previsto e não podendo ter limitação pela operadora de saúde suplementar.

Naturalmente, cada caso concreto deve ser analisado, permitindo o melhor tratamento possível ao paciente.

3 Quais as principais queixas de seus clientes em negativas por parte do plano?

R: As operadoras de saúde, em muitos casos, não são razoáveis em suas negativas. Corriqueiramente, violam as balizas estabelecidas pela Lei nº 9656/98, cujo teor dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O princípio da dignidade da pessoa humana, corriqueiramente, é desdenhado. Negativas de autorização de internações e procedimentos para casos de flagrante urgência/emergência, com base em carência contratual.

Todavia, segundo o STJ, ainda que, em contrato de plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de home care (tratamento domiciliar), a operadora do plano, diante da ausência de outras regras contratuais que disciplinam a utilização do serviço, será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista.

4 Os planos de saúde com coparticipação devem cobrir o home care?

R: Não há qualquer impedimento legal e jurisprudencial.

5 As despesas médicas do home care, bem como equipe multidisciplinar que o paciente necessite é custeado pelo plano?

R: Deveriam ser. Na prática, a maioria dos casos que são submetidos às operadoras de saúde privada, pela via administrativa, é negada. O Poder Judiciário, acaba exercendo certo protagonismo no que concerne à garantia de acesso a direitos por parte dos beneficiários de contratos estabelecidos com planos de saúde.

Noutro giro, por atenção domiciliar entende-se que: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio.

6 Quais medidas que o familiar do paciente precisa tomar em caso de negativa por parte do plano de saúde em negativa de atendimento domiciliar?

R: A apresentação de um laudo por parte do médico assistente, isto é, aquele que acompanha o paciente, é fundamental. Deverá contar o histórico clínico, as doenças de base, comorbidades e o tratamento recomendado. Devemos sempre ter em mente que o conceito de internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

7 O que precisa ser detalhado no atestado médico para ajudar na materialidade da solicitação de home care na justiça? Quais documentos devem ser apresentados para facilitar o pedido judicialmente?

R: Além das especificidades do laudo acima citadas, o paciente deverá apresentar: comprovante dos 3 últimos pagamentos da mensalidade do plano de saúde; se possível, o contrato estabelecido com a operadora; a “carteirinha” de identificação emitida pela operadora; o laudo médico recomendando o tratamento, naturalmente; demais documentos médicos que comprovem recente ou atual internação hospitalar (sumário de alto, prontuário, exames etc.)

8 Caberia algum processo solicitando indenização de danos morais, referente ao dano causado pela negativa do plano de saúde inicialmente?

R: Sim. O STJ entende que se trata de dano moral presumido , na medida em que autorização infundada ou ilegal por parte da operadora constitui motivo razoável para que solicite a ocorrência de danos morais, isto é, violação aos direitos da personalidade do paciente.

9 Quantos processos processos de solicitação home care seu escritório ganhou, teria números?

R: Sim. Possuímos mais de 20 causas ganhas na justiça em caráter de urgência para o paciente que necessitou de home care.